Condition de recevabilité de la dispense

Initialement, pour être recevables, ces différents motifs de dispense d’adhésion à une mutuelle d’entreprise obligatoire devaient avoir été prévus par l’acte juridique qui instaure cette complémentaire santé collective : DUE (déclaration unique de l'employeur), négociation ou référendum. La loi de financement de la Sécurité sociale 2016 a supprimé cette condition. Les différents motifs de dispense sont désormais ouverts de plein droit aux salariés, qu'ils aient ou non été prévus lors de l'instauration du régime obligatoire dans l'entreprise.

Comment formaliser sa dispense d’adhésion ?

Quel que soit le motif de dispense invoqué, et sous réserve que ce motif soit recevable, le salarié doit effectuer sa demande de dispense d’adhésion par écrit à son employeur. Le cas échéant, il devra joindre les justificatifs nécessaires à l’appui de sa demande : photocopie d'un contrat souscrit par ailleurs, bulletin d’affiliation…

Quelles responsabilités en cas de manquement ?

La demande de dispense doit être effectuée par le salarié. Mais une fois cette dispense accordée, c'est ensuite à l'employeur de gérer les dispenses. Il doit ainsi veiller, chaque année, à obtenir des salariés concernés les justificatifs nécessaires. En cas de manquement à cette obligation, l'employeur s'expose à ce que l'Urssaf remette en cause le caractère obligatoire de la mutuelle collective instaurée. Ce qui aurait pour conséquence de lui faire perdre les exonérations de charges sociales accordées au titre de ce régime.

Les cas de dispense

Le salarié a une complémentaire santé individuelle
Un salarié présent dans l’entreprise au moment de la mise en œuvre d’une complémentaire d’entreprise peut provisoirement refuser l’adhésion à celle-ci, s’il est couvert par une mutuelle individuelle, et ce jusqu’à la date d’échéance annuelle de son contrat. Il doit prouver qu’il est couvert et donner la date d’échéance. A la date anniversaire de son contrat individuel, le salarié devra obligatoirement souscrire à la mutuelle d'entreprise instaurée par son employeur. Cette possibilité de dispense n’est pas ouverte pour un salarié qui intègre une société qui a déjà une mutuelle d’entreprise.

Le salarié est couvert par une autre complémentaire obligatoire
Un salarié couvert par le contrat obligatoire de son conjoint (ou toute autre garantie obligatoire) peut être dispensé d’adhésion au contrat collectif de son entreprise s’il justifie de cette autre couverture.

Le contrat collectif a été mis en place unilatéralement par l'entreprise
Les salariés présents dans l’entreprise au moment de l’instauration de la complémentaire santé par une décision unilatérale de l’employeur peuvent refuser d’y adhérer (par écrit) si une cotisation leur est demandée, c’est à dire que l’entreprise ne prend pas à sa charge 100% de la cotisation.

Le salarié bénéficie de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) ou la CMU-c
Qu’il soit déjà employé au moment de sa mise en œuvre ou qu’il soit embauché après l’institution d’une mutuelle collective, un salarié bénéficiant de l’ACS ou de la CMU-c peut être dispensé d’affiliation tant qu’il y a droit.

Le salarié est en CDD ou il est saisonnier
Un salarié qui a signé un CDD de moins de 12 mois peut obtenir s’il le demande une dispense d’adhésion. Le salarié dont le CDD est au moins égal à 12 mois peut être dispensé d’affiliation s’il en fait la demande par écrit et qu’il justifie d’une couverture santé complémentaire souscrite par ailleurs. Par ailleurs, un décret du 30 décembre 2015, a instauré en faveur des salariés précaires une aide pour l'adhésion au contrat collectif mis en place dans leur entreprise.

Le salarié travaille pour plusieurs employeurs
En cas d’employeurs multiples, un salarié déjà couvert par un contrat collectif de l’un de ses employeurs peut refuser de souscrire aux autres contrats. Il doit justifier de cette protection par écrit auprès des autres employeurs.

Le salarié travaille à temps partiel
Le salarié peut choisir de ne pas adhérer si les 3 conditions suivantes sont remplies :

• l'acte juridique instituant le dispositif de complémentaire santé dans l'entreprise prévoit cette faculté
• la cotisation équivaut à au moins 10 % du salaire
• l’entreprise ne finance pas la mutuelle d’entreprise à 100%

Le salarié doit demander par écrit une dispense d'adhésion.

La garantie socle est composée de :

• Sauf exception, l'intégralité du ticket modérateur restant à la charge de l’assuré pour les consultations, actes et prestations remboursés par l'assurance maladie obligatoire (à l'exception de l'homéopathie, des cures thermales et de certains médicaments dont le service médical rendu est considéré comme faible).
  
  
• Le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée.
  
  
• Les frais de soins et prothèses dentaires, à hauteur de 125 % du tarif de la Sécurité sociale.
  
  
• Les frais d'optique, à hauteur d'un forfait de remboursement au minimum, de 100 € pour les corrections simples, 150 € pour les corrections mixtes simples et complexes et de 200 € pour les corrections complexes. La prise en charge est annuelle pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue, sinon elle se fait par période de 2 ans.
  
  
• A défaut d'accord au 1er janvier 2016, la couverture collective de frais de santé est obligatoirement mise en place au sein de l'entreprise sur la base de ce panier minimum et financée par moitié par les salariés et l’employeur.